Câncer | Quanto mais cedo descobrir, maior é a chance de cura

Entre os dias 18 e 19 de outubro, especialistas da saúde de diversas áreas se reuniram em Buenos Aires, na Argentina, para o 19º Seminário Latino-Americano de Jornalismo em Ciência e Saúde, mediado pela MSD (Merck Sharp & Dome). Entre os assuntos abordados nesta quarta-feira (19), está o câncer: dois especialistas em oncologia convidados comentaram sobre a importância do diagnóstico e tratamento da doença em seu estágio inicial e sobre o câncer de mama, respectivamente.

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Tratamento do câncer em estágios iniciais

Abrindo o tema, o Dr. Lai Hung Jen começou com uma breve explicação sobre como o câncer se desenvolve. A doença começa com a apoptose, um processo biológico de morte celular programada que altera a morfologia das células. Quando o mecanismo automático da célula para de funcionar, o câncer começa. Para isso, também é necessário o escape imune, quando as células de defesa já não conseguem identificar mais as células tumorais, dado que estas desenvolvem processos para passar sem detecção pelo sistema imunológico. É importante entender esse conceito para o tratamento oncológico.

Em meados do século XX, começaram a surgir os tratamentos oncológicos, com as primeiras radioterapias e quimioterapias. Atualmente, tratamentos mais avançados envolvem anticorpos monoclonais e inibidores de checkpoint, que funcionam muito bem em conjunto com as técnicas mais tradicionais de oncologia.

Quanto mais cedo o tratamento se inicia, maiores as chances de remissão: a doença é considerada curada quando o paciente fica sem câncer detectável 5 anos após as terapias, mas o Dr. Jen questiona o termo, já que a recorrência ainda é possível após 5 anos.

A remissão prolongada, no entanto, é mais provável caso o tratamento comece antes da metástase, ou seja, durante os primeiros estágios. Alguns tipos de câncer são mais recorrentes: o câncer de bexiga tem 50% de chances de voltar mesmo após a retirada do órgão, enquanto o de mama tem 30% de chances, de forma geral.

Estágios do câncer e chances de cura

O câncer em estágio inicial é aquele que está nas 3 primeiras etapas da doença. Na primeira, há células anormais, cancerígenas, em um tecido, mas que não se espalharam para tecidos próximos. Na segunda, o tumor está maior do que na primeira etapa, mas ainda não se espalhou. Já na terceira etapa, ele está ainda maior e pode estar espalhado por tecidos e linfonodos próximos.

Na quarta etapa, as células já se espalharam para locais distantes no corpo, ou seja, a lesão está no estado metastático. Embora a divisão possa mudar de acordo om o tipo do câncer, ela é muito útil para escolher o tratamento adequado, focando na cura da doença durante as 3 primeiras etapas, e se voltando para terapias paliativas e extensão da sobrevida e qualidade de vida do paciente no último estágio, quando já não é mais possível buscar a cura.

Embora o combate à doença venha crescendo, ainda há uma incidência grande de casos: só em 2020, mais de 18 milhões de novos casos de câncer foram identificados globalmente. Destes, 7,7% ocorreram na América latina, mas a maior incidência foi na Ásia, com 52%. Na América Central, as maiores ocorrências foram de câncer hepático e gástrico.

O câncer na América Latina

Os cânceres mais comuns globalmente são os de mama, colorretal, pulmão e próstata, mas, na América Latina, o câncer de próstata tem a segunda maior incidência, com a quinta sendo a de câncer no estômago. No Caribe, a próstata fica em primeiro, e a mortalidade é a mais alta. Jen aponta a importância de buscar diagnóstico no país, chamando atenção para o problema.

Segundo ele, o papel genético é importante, mas as influências ambientais também precisam receber atenção: há de se informar a população sobre comportamentos de risco, como o tabagismo, a obesidade e a exposição à poluição, por exemplo.

Os sintomas do câncer de pulmão, segundo o médico, "são mais elusivos, confundidos com infecções, geralmente notados no estágio metastático. Taxa de recorrência é muito alta, então é necessário buscar inovação nos tratamentos e na identificação: mesmo após a remoção do órgão infectado, a probabilidade de recorrência é alta. Novas opções terapêuticas são necessárias."

É importante, segundo ele, pensar nas estratégias a se utilizar no estado inicial do câncer. Antes da terapia definitiva, o tratamento que se faz é o neadjuvante, geralmente com radiação ou cirurgia. O adjuvante vem depois desses processos. Alguns tipos de câncer não têm um processo neoadjuvante definitivo, com muita variação entre as técnicas, dependendo do estágio do paciente, patologia, estudos clínicos anteriores, diretrizes e aprovações no país, entre outros fatores.

No início, o sistema imunológico está mais preservado, então a possibilidade de cura é maior: tratar no estágio inicial, segundo o médico, faz muito sentido: é possível gerar uma melhora no paciente que permita uma cirurgia de remoção do câncer menos invasiva e com mais chances de remissão completa.

Esperanças para o futuro

A medicina vem encontrando novos biomarcadores dos cânceres e desenvolvendo medicina de precisão, considerando, por exemplo, fatores genéticos. Jen expressa otimismo sobre o futuro: a expectativa é de que absorvamos e comecemos a utilizar dados de maneira mais eficiente com inteligência artificial, já que os bancos de dados crescem substancialmente. Assim, comparar casos e buscar precedentes poderá se tornar prático e extremamente útil.

Câncer de mama

Em seguida, o Dr. Ernesto Korbenfeld tomou a palavra e falou sobre o câncer de mama, os benefícios de novas técnicas e da identificação precoce da doença. É o tipo de câncer com maior incidência no mundo, sendo o mais comum em 158 países, seguido do câncer cervical, em 24 países, e de tireoide, pulmão e fígado, que lideram em apenas 1 país cada.

O rastreamento mamográfico para identificar a doença, segundo ele, é de suma importância: há vários tipos de câncer de mama, tratados de 3 formas diferentes. Eles são, resumidamente, o triplo negativo (TNBC), o Her2+ e o Her2-, este último dividido ainda em Low Grade e High Grade (baixo e alto grau, respectivamente).

As maiores incidências em 2020, como identificado pela OMS, foram nos países mais desenvolvidos e na América Latina: desde o final do século passado, na América do Norte e na Europa, a incidência diminuiu. No restante do mundo, e em alguns lugares da Europa, a incidência cresceu, principalmente em países africanos. Segue sendo o tumor mais mortal, mas a propensão fatal é menor do que a sua incidência.

Novos tratamentos e estratificação

Nos EUA, a mortalidade do câncer de mama começou a diminuir a partir dos anos 1990, com o crescimento das mamografias. As chances da doença aparecer aumentam a partir dos 40 anos, então convém realizar a análise todos os anos a partir dessa idade. O objetivo é garantir qualidade de vida de pelo menos 5 anos após descobri-la, a depender do estágio. Entre exames que ajudam no tratamento, estão tomografias a partir dessa idade e avaliações sobre metástase e impacto na axila.

É importante a estratificação: identificar subgrupo do tumor, tamanho e comprometimento da axila. No estágio 3, apesar de avançado, o câncer ainda pode ser curado — nele, a condição já se espalhou para linfonodos auxiliares das axilas. No estágio 4, com metástase a distância, a situação é bem mais perigosa, mas pode ter sobrevida de alguns anos. Quanto mais cedo for feita a identificação, melhor.

Os objetivos do tratamento sistêmico são vários: diminuir o risco e a taxa de recorrência, atingir uma sobrevida livre de doenças, atingir uma sobrevida global, aumentar a taxa de cura e reduzir a taxa de tumores contralaterais com terapias endócrinas. No câncer avançado, com metástase, apesar do tratamento local, as estratégias são diferentes. Nesse caso, busca-se aumentar a qualidade de vida, realizando tratamento paliativo para os sintomas e tratando complicações.

No ano 2000, iniciaram-se os tratamentos com biologia molecular. Até aquele ano, sabíamos que o câncer se comportava de maneira diferente de acordo com a paciente, mas a classificação molecular veio para ajudar a identificar a doença em subtipos que especializam o tratamento. Vieram técnicas imunoestoquímicas, foram identificados subgrupos que respondem à terapia endócrina e casos duplo negativo jovens, que não respondem ao tratamento endócrino e precisam de outros tratamentos.

Para pacientes com metástase, a sobrevida aumentou bastante: anteriormente era de 1 ano a 1 ano e meio, mas, atualmente, pode chegar a 5 ou 6 anos. Houve diversificação de cirurgias, com algumas delas realizando a reconstrução imediata da mama, gerando um impacto psicológico muito menor nas pacientes.

Hoje em dia, é realizada radioterapia para evitar reincidência do câncer, em conjunto com terapias sistêmicas, como as hormonais, endócrinas e quimioterapias, que também visam reduzir a reincidência e metástase. Terapias Target (direcionadas ao câncer) são realizadas com alguns subgrupos, além dos inovadores inibidores de CDK.

Tratamento multidisciplinar

Segundo Korbenfeld, houve uma mudança de paradigma no subgrupo mais difícil de tratar, o duplo negativo, quando começou a se utilizar a quimioterapia junto ao tratamento com inibidores de checkpoint. Eles são fármacos com anticorpos monoclonais conjugados, muito mais eficazes, que atacam o tumor em área localizada.

Operar e realizar tratamento sistêmico, primeiro com neadjuvante e depois adjuvante, aumenta bastante as chances de eliminar o câncer de formas pouco invasivas. O recomendado é trabalhar com equipe multidisciplinar, com especialistas em imagem, radiologistas, psicólogos, e muitos outros profissionais. Na Argentina, segundo ele, o tratamento multidisciplinar tem ajudado muito as pacientes.

O objetivo é atingir o downstaging tumoral, utilizando fármacos eficazes que diminuem o tumor e aumentam o percentual de cura — a ponto de que, quando a paciente é operada, o médico já não encontra mais o tumor. Com tratamento sistêmico e neoadjuvante, é possível realizar uma cirurgia menor, que talvez até mesmo evite a mastectomia. Assim, a estimativa prognóstica é grande, com 90% de chance de cura.

Em 2018, dois trabalhos científicos, de Tatsuko Honjo e James Allison, ganharam o Nobel de Medicina, identificando proteínas das células dendríticas que funcionavam no sistema inibidor, revolucionando a oncologia. A imunoterapia cresceu e, em 2 anos, melhoraram bastante as taxas de cura, inclusive das pacientes triplo negativo. Quase todas as pacientes com diagnóstico precoce podem ser curadas.

Fármacos envolvendo estradiol e o estado hormonal das mulheres com câncer de mama vêm melhorando suas condições há décadas. No futuro, segundo Korbenfeld, plataformas genômicas podem identificar se a paciente irá precisar de quimioterapia ou não: uma plataforma contendo um banco de dados que permite realizar essa avaliação já está passando pelo processo de aprovação.