Por que algumas vacinas da COVID-19 podem causar trombose?

Na imunização contra a COVID-19, pesquisadores, médicos e autoridades de saúde discutem um efeito adverso raro, supostamente ligado a algumas vacinas disponíveis contra o novo coronavírus (SARS-CoV-2), mais especificamente aos imunizantes que adotam os adenovírus na formulação. Este é o caso da fórmula da Janssen (Johnson & Johnson) e da Covishield (Oxford/AstraZeneca). Ambas as vacinas foram relacionadas a alguns casos de trombose entre os imunizados, principalmente na Europa e nos Estados Unidos.

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Inclusive, na última terça-feira (13), a agência norte-americana que regula medicamentos e vacinas, a Food and Drug Administration (FDA), suspendeu o uso da vacina da Janssen enquanto se investigam seis casos de trombose, após a imunização, notificados em mulheres com idades entre 18 e 48 anos. Já a Covishield — fórmula não aprovada nos EUA — foi relacionada a cerca de uma centena de casos em países da Europa, sendo até suspensa ou até mesmo cancelada em alguns, como na Dinamarca.

Para entender sobre os motivos que levam a formação de coágulos e a trombose em um baixo número de pessoas já imunizadas com as vacinas Covishield e da Janssen, o Canaltech conversou com o Dr. Erich de Paula, membro do comitê de hemostasia da Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular (ABHH) e professor da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Adiantamos que, nos casos relatados, foi observada uma resposta do sistema imunológico anormal diante dos imunizantes, o que deu origem a anticorpos que atacam as próprias plaquetas dos pacientes. 

Quais podem ser os tipos e as causas de trombose?

Antes de entender os possíveis efeitos adversos raros, é preciso definir o que é um caso de trombose. De acordo Erich, a condição acontece quando "há a formação de um coágulo dentro de um vaso sanguíneo, o que pode acontecer tanto nas veias [venosas] quanto nas artérias". Dependendo de onde, o coágulo acontece a trombose apresenta um nível específico de gravidade.

Nesse sentido, a formação de um coágulo nas artérias tende a ser mais grave, já que elas levam oxigênio para os tecidos, o que pode desencadear a falta imediata de oxigênio nesses locais. Isso provoca casos de infarto e derrame e costumam ser mais comuns no coração. Agora, a tromboses venosas acontecem nas veias, ou seja, quando o sangue está voltando para o coração.

Dessa forma, "as consequências [da trombose venosa] tendem a ser menos dramáticas, no sentido, de que não há uma diminuição imediata do oxigênio para aquele órgão. E o que acontece é o inchaço, dor, porque há uma obstrução que impede que o sangue volte adequadamente", explica o médico. Este tipo de trombose é causado pela hipercoagulabilidade somado a algum outro fator de risco, como uma obstrução do fluxo sanguíneo. Por outro lado, "às vezes, um pedacinho dessa trombose venosa se solta, migra pela veia mesmo até o pulmão e causa uma embolia de pulmão. Aí, sim, a pessoa corre risco de morrer", afirma. 

Como algumas vacinas contra o coronavírus podem causar trombose?

Agora, pensando nos casos de trombose relatados em alguns pacientes que foram imunizados contra a COVID-19 com as vacinas de adenovírus, o principal fator foi o entupimento das veias. “São tromboses, predominantemente, venosas, só que com uma característica diferente. O lugar mais propício costumam ser os membros inferiores, mas, nesses pacientes [imunizados], ela tem acontecido em sítios [locais] incomuns, principalmente no cérebro e no abdômen", comenta o membro do comitê de hemostasia da ABHH.

Após uma análise detalhada, foi possível observar casos simultâneos de trombose arterial, mas em menor nível. "Aconteceu um fenômeno de hipercoagulabilidade muito intenso e raro, mas quando ocorreu nos casos descritos, ele é extremamente intenso. Talvez, por isso, ele comece numa veia, mas se você olhar com uma lente mais cuidadosa vai ver em outros tecidos, como as artérias", explica o Dr. Erich.

Quanto aos primeiros relatos da formação de trombose ocorreram nesses sítios incomuns, o hematologista especula que "os médicos que atenderam esses primeiros pacientes ficaram surpresos. E quando acontece, normalmente, têm uma causa específica associada a isso". Por isso, foi possível associar a condição a uma reação adversa das vacinas e, neste segundo momento, estão confirmando, especialmente em relação ao imunizante de Oxford/AstraZeneca. 

Existem motivos para os casos de trombose?  

"Essas pessoas que tiveram a trombose [após a imunização] tinham uma característica que é absolutamente rara quando se tem a trombose. É que as plaquetas —  células que temos para fazer a coagulação —  estavam muito baixas. Isso é contraintuitivo, geralmente, o indivíduo com trombose é aquele que tem a coagulação hiperfuncional, não raro tem aumento de plaquetas", afirma o professor da Unicamp.

Com esta mesma condição do baixo número de plaquetas, existe uma doença já conhecida há décadas, conhecida como a plaquetopenia ou trombocitopenia induzida pela heparina. "A heparina é uma droga que usamos para tratar trombose. Raramente, quando tratamos uma pessoa para prevenir a trombose com heparina, ela pode desenvolver uma condição similar à observada agora", explica. De acordo com as análises feitas, os pacientes não utilizaram o anticoagulante quando desenvolveram a reação adversa rara após a vacinação.

Tanto no caso da heparina quanto no caso de algumas vacinas contra a COVID-19, ocorre uma reação muito expressiva do sistema imunológico, que é quando ele se volta contra o próprio corpo do paciente. Nesse processo, o organismo se confunde e gera anticorpos contra as suas próprias plaquetas, o que possibilita a formação dos coágulos sanguíneos. "Os pacientes têm uma reação do sistema imunológico induzida pela vacina que reduz a contagem de plaquetas. Também foram identificados anticorpos contra um pedacinho da plaqueta [do próprio organismo] e que é o mesmo que a gente identifica nesta outra doença [causada pela heparina]", afirma o hematologista.  

Por isso, a hipótese é que possa ser o vetor das vacinas, no caso os adenovírus, responsáveis pela reação rara. Tanto a vacina da AstraZeneca quanto da Johnson & Johnson usam um segundo vírus para permitir a entrada de fragmentos do coronavírus no organismo da pessoa imunizada. "Uma possibilidade bastante possível é que o organismo reconheça um pedacinho desse adenovírus, o vírus vetor, e isso possa causar a confusão no sistema imune. O fato das duas vacinas estarem associadas a esses eventos e usarem o mesmo tipo de vetor reforça essa ideia", sugere.

Nessa linha de raciocínio, outras vacinas contra o coronavírus, como as que adotam o coronavírus inativado —  este é o caso da CoronaVac, adotada largamente no Brasil — ou as que utilizam o mRNA (RNA mensageiro) —  como as fórmulas da Pfizer/BioNTech e da Moderna —  não desencadearam a formação de tromboses. Estas evidências corroboram o pensamento.

As vacinas que apresentam o efeito adverso raro devem ser abandonadas?

Entre uma vacina apresentar um risco adverso raro e ter o seu uso abandonado existe uma série de questões a serem analisadas, ainda mais durante uma pandemia. Inclusive, é necessário observar a relação entre benefício e risco de cada medicamento. No caso brasileiro, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) se posicionou sobre a questão da vacina de Oxford/AstraZeneca, pela última vez, no dia 16 de março. Neste caso, "a Anvisa entende que suspender a vacina causaria muito mais danos, mortes, internações do que aplicar", comenta o hematologista.

"Nas bases nacionais que reúnem os eventos ocorridos com vacinas não há registros de embolismo e trombose que tenham relação de causa com as vacinas contra a COVID-19", afirmou a agência, em nota. Além de não ter casos nacionais relatados de trombose, a Anvisa concluiu que "os dados não apontam alteração no equilíbrio benefício‐risco da vacina e recomenda a continuidade do seu uso pela população brasileira". 

Diferente do Brasil, outros países adotaram posturas mais drásticas relacionadas aos imunizantes, como limitarem o seu para apenas grupos com mais risco de contrair a COVID-19, como os idosos, ou suspenderam totalmente a aplicação. “O cenário brasileiro é complicado, porque dependemos muito da vacina da AstraZeneca. Então, há um entendimento, a não ser que surjam dados novos de uma incidência muito maior do que essa, de que este evento adverso seja possível e que, ainda assim, a vacina continue sendo amplamente indicada", afirma o professor Erich. 

A estimativa do efeito adverso da vacina de Oxford/AstreZeneca na Europa é de 1 para 250 mil, o que "é considerada uma incidência baixa". Com o uso do imunizante autorizado, um fator importante é que os médicos estejam atentos a esses efeitos adversos, caso aconteçam. Até porque existem propostas específicas de atendimento para os casos de trombose relacionado aos imunizantes. 

Quais outros medicamentos podem causar trombose?

"As pessoas devem se preocupar com a sua saúde, mas não é para ficar imaginando que o único risco é ter uma trombose relacionada à vacina. Risco muito maior é pegar COVID-19 e falecer", afirma o hematologista, a partir da situação epidemiológica que o Brasil enfrenta no combate à doença. Em números, a média móvel diária de óbitos está em 3 mil, de acordo com o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass), e faltam leitos para internação. No entanto, este cenário pode mudar no futuro e o uso do imunizante, então, ser revisto. 

Além disso, “sempre que tomamos um medicamento ou realizamos qualquer tratamento médico, existe um risco embutido. Às vezes, esse risco é maior até do que esse [o das vacinas]", aponta o professor. "A pílula anticoncepcional está associada a um aumento do risco de trombose na população que toma, em torno de 7 vezes do risco basal. Numa estimativa, a cada 200 mil mulheres que tomam pílula, uma pode ter trombose — e [ainda assim] receitamos pílula", ilustra. Em ambos os casos, isso ocorre a partir de uma avaliação de benefício e risco envolvidos em cada caso.